| 申込年度 |
*
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販売従事登録証に記載
されている登録番号 |
*
（修了証に記載されますので記載されているとおりに入力をお願いします）
（集合研修受講データの登録番号と突合しますので正確に入力をお願いします）
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| フリガナ |
*
姓
*
名
（カタカナで入力してください）
（空白スペースを含めないでください）
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| 受講者氏名 |
*
姓
*
名
（修了証に記載されますので正確に入力をお願いします）
（空白スペースを含めないでください）
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| 性別 |
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男
女
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| 生年月日 |
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（西暦） 例 1987/12/31
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| 会社名 |
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（株式会社○○、○○株式会社など略さずに入力をお願いします）
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| 所属店舗（薬局）名 |
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（正確な店舗名での入力をお願いします）
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| 勤務先住所 |
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〒
例 012-3456
*
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| 勤務先ＴＥＬ |
*
例 012-345-6789
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| 自宅住所 |
*
〒
例 012-3456
*
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| 自宅ＴＥＬ |
例 012-345-6789
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| 携帯番号 |
例 090-1234-5678
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| e-mailアドレス |
*
・メールアドレスには、受講ＩＤ、パスワード等、重要な個人情報を含むお知らせ、ご案内を返信いたしますので、必ず申込者ご自身のみが使用されるメールアドレスとしてください
・一つのメールアドレスへ複数名のご登録はできません。店舗のパソコンなどで、複数の方が利用されているメールアドレスは指定できません
・gmail等のフリーメールを推奨しております
※ 迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、以下のドメインを受信できるよう設定してください。
＠healthcare.ne.jp
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| e-mailアドレス |
*
（※確認のため、同じアドレスをもう一度入力してください）
|
| 連絡（返信）先 |
*
勤務先
自宅
（勤務先を選択した場合、返信メールは
〔 性別、生年月日、自宅住所、自宅ＴＥＬ、携帯番号 〕
を伏字（***）にして送信します）
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